大学生医保及相关政策

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上海交通大学医学院学生基本医疗保险及医疗报销细则

作者:浏览量:时间:2020-10-12

上海交通大学医学院

学生基本医疗保险及医疗报销细则

第一章 关于医疗保障

1条  上海交通大学医学院学生基本医疗保险纳入上海市城乡居民基本医疗保险(简称大学生城乡居保),是上海市政府为学生提供的国家基本医疗保险。在参加大学生城乡居保的基础上,鼓励学生参加补充性商业医疗保险(具体可咨询相关保险公司)。

2条  大学生城乡居保实行个人缴费制。享受大学生居民医疗保障者,须按规定缴纳每一年度的居民医保费用。学生在入校注册、缴费参保、市医疗保险管理部门审核建账后,即可享受本市大学生城镇居保,每年起止时间为1/1— 12/31日。补充性医疗保险的缴费与补充保险的各项内容,参照商业医疗保险相关公司的规定,由医疗保险公司提供报销审核服务。

3条  大学生医疗保障基金具有明确的享受范围及使用规定,接受上海市财政局、审计局及医保局的监督检查。享受大学生城乡居保者,必须遵守有关规章制度。各管理部门,必须严格管理、规范审核、单独核算、专款专用。对发生违规操作的情况,应按有关规定严肃处理,确保大学生城乡居保基金的合理使用。

4条  大学生城乡居保的适用人员:在医学院注册接受全日制普通高等学历教育的本科学生;在医学院注册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生;在医学院注册接受全日制高等学历教育,且其在内地(祖国大陆)发生的医疗费用不可在当地按规定报销的港、澳、台学生。不适用在医学院校就读的非全日制学生或非本校学生、已享有本市城镇职工基本医疗保险的学生及外国留学生。

5 大学生城乡居保的适用期限:学生取得学籍、领取有效证件并缴纳年度医保费,可享受本市大学生城乡居保,至学生毕业日截止。非因病休学,如因私或因公出境、兵役期间等学籍异动,按学籍异动类型暂停或停止享受本市大学生城乡居保。学生毕业后至当年医保年度结束(1231日)前,未参加本市城镇职工基本医疗保险的,如发生住院或符合本市基本医疗保险规定的普通门急诊医疗费用,由学生向医学院提出申请及书面证明,医学院经核实具体情况并审核相关医疗费用零星报销事宜。

6 大学生城乡居保的适用范围:大学生城乡居保享受的用药范围、诊疗项目和服务设施,按照上海市医疗保险局、卫生局有关文件执行,可不实行药品和诊疗项目的分类自负。以下不属于基本医保报销范围的常见费用有:健康体检费、疫苗接种及接种前检查费、救护车费,各类矫形手术、美容、牙冠修复、种植牙、洁齿、屈光不正、治疗脱发、植发、植皮、痤疮、脱痣、打架斗殴、酗酒、吸毒、自残、不孕不育症等,交通事故(第三方支付)及其他医疗费票据上标明的“非医保报销范围”的用药、诊疗项目和服务设施费用均不属医保享受范围。其他具体项目可向校医院医保管理办咨询,经查询后回复。其中,非医保支付但符合商业医疗保险范围内的项目,可根据各保险公司规定按商业医疗保险条款执行。

7 大学生城乡居保参保缴费:大学生实行个人缴费,个人缴费标准按照本市学生居医保标准执行,并随本市大学生医保标准同步调整。

 

8 大学生城乡居保的支付分类及报销比例:

  1. 在医学院医疗门诊部就诊,个人支付10%,医学院支付90%。——(就诊时直接支付,不用报销)

  2. 经医学院医疗门诊部转诊后,于校外医保定点医院的门急诊就诊时,产生的医保报销费用,与本市城乡居民医保中小学生待遇接轨,并随居民医保中小学生待遇同步调整。具体为:年累计超过起付线300元以上的部分自负及报销比例如下:

    1. 一级医院:个人自负30%,医保报销70%

    2. 二级医院:个人自负40%,医保报销60%

    3. 三级医院:个人自负50%,医保报销50%

  3. 校外医保定点医院的住院(包括急诊观察室留院观察)医疗费用支付标准,与本市学生居保标准接轨,并随本市学生居保待遇同步调整。具体为:每次住院发生的医疗费用设起付标准,一级医院50元,二级医院100元, 三级医院300元。 起付标准以下的医疗费用由个人支付,如下:

    1. 一级医院:个人自负20%

    2. 二级医院:个人自负25%

    3. 三级医院:个人自负40%

      其余由上海市医保资金统筹支付。

      9  大学生城乡居保支付范围规定的大病,具体包括:重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗(限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)以及血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用。

       

      第二章 就医指南与医疗费用结算

      10 大学生城乡居保的普通门诊、住院、急诊均须在上海市基本医疗保险认定的定点医疗机构就医。大学生城乡居保实行院内定点医疗与院外定点转诊医疗制(急诊或急诊住院除外)。

      11条 学校设立由主管校长负责的学生健康管理及医疗保障部门,建立相应的管理制度,制定大学生健康管理与医疗保障工作的管理办法和服务细则,指导、协调各相关部门的工作。院内定点医疗机构为医疗门诊部。我院的院外定点转诊医院为瑞金医院。精神类疾病转至上海市精神卫生中心(报销时需提供相关疾病诊断证明)。为照顾后期临床实习的同学就诊方便,可在本人实习的定点医院由科教处或临床医学院辅导员每次签字同意转诊后就诊(新华医院、仁济医院、第九人民医院、第六人民医院、第一人民医院,同仁医院)。在外省市因急诊或急诊住院治疗必须到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。

      12 医学院医疗门诊部普通门诊须凭校园卡及医学院门诊病历卡就诊。经医疗门诊部医生首诊后如确需转诊治疗,可开具转诊证明(三天之内一次就诊有效)。未经转诊,自行去任何医院就诊所发生的医疗门诊费用,由个人负担。因急诊原因不能到校内医院就诊,可直接去上述指定的定点医院或就近的上海市基本医疗保险定点医院急诊就诊(非医保定点医院除外)。

      13 在非定点医院急诊后需继续治疗时,应回医学院医疗门诊部办理转诊手续,到上述指定的定点转诊医院就诊。急诊就诊须符合急性疾病指征,慢性病检查治疗费等项目不属急诊报销范围。门诊报销不包括中药煎煮药费,按摩理疗费、健康体检费等其他具体项目可向校医院医保办咨询。

      14 住院医疗。在本市定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费,学生在办理住院手续前需带好《住院通知单》、校园卡、身份证原件及复印件,到医学院医疗门诊部开具《上海市居民基本医疗保险(大学生)住院结算凭证》,交至就诊医院住院处,出院时由定点医疗机构按医保结算。所发生的非居民医保基金支付的医疗费用,由定点医疗机构向学生本人收取。

      15 学生发生大病需门诊大病治疗者,先在医学院受理基本医疗保险报销,并开具《门诊大病报销凭证》,学生提交材料至保险公司报销(请提前保留发票及其他材料复印件)。因大病住院者,先开具《上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证》并保留复印件,凭住院结算凭证住院,出院后带齐相关材料至医保中心指定的的保险公司报销进行大病部分的报销。

      16 在校学生如发生大病,选定一家医保定点医疗机构进行大病治疗。并选定一家上海市医保指定的商业保险机构办理大病报销。在申请大病报销时,向经办服务机构提供以下材料:

  4. 身份证、学生证(原件及复印件)。

  5. 《上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证》。

  6. 符合本市医疗保险规定的医疗费用收据(原件)或门诊大病报销凭证。

  7. 门急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关资料(原件或复印件)。

  8. 本人银行卡。

    17 校园卡是学生就诊、医疗费报销的凭证。院内就诊后按10%的比例,从校园卡内扣除医疗费用。校园卡转借或冒用者,按医保监督管理规定予以经济与行政处罚。

    18 院内就诊用药由校医院医生按病情开具处方。就诊者不得指定药物强求医生处方。病假证明根据病情由医生按规定出具,不得强行索取或事后补假。门诊病假一般不超过三日,医疗门诊部值班期间仅处理当日病假。病假证明不作他用,仅为疾病诊断及诊疗建议。院外就诊报销依据上海市医保管理条例执行,急诊药量不超过三天,门诊慢性病药量不超过两周。

     

    第三章 关于医疗费审核及零星报销

    19 医疗门诊部医保管理办公室为学生医疗费报销常设部门,负责急诊、转诊后门急诊医疗费用审核报销与向市、区医保局报送大病医保、开具住院结算凭证与外省市急诊或住院治疗的就医材料等。学生医保管理办设于东八舍一楼。

20 门(急)诊转诊后产生的医疗费用,由本人先行垫付。超出300元起付线的费用,在医疗结束后三个月内(当年第四季度账单最晚于次年228日前截止提交),逾期费用自理提交材料包括:转诊单(急诊除外)、医院就诊详细病历(原件或复印件)、发票原件、化验检查报告及明细用药单(原件或复印件)、其他相关材料等。对符合医保范围的费用,按规定比例报销。审核通过后,报销费用由财务处通过银行划拨至本人银行卡内。

21 在本市住院发生的符合本市医保规定的费用,凭医疗门诊部开具的《上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证》在出院时由住院的医疗机构按医保结算,不再回医学院报销住院费用。在外省市发生急诊住院,或因病等休学期间需要在外省市住院医疗时,应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由其本人垫付后,在出院或治疗后6个月内,凭就诊医院出院小结、本人身份证与学生证(复印件)、医疗费用原始票据等,由学生本人提出书面申请,到学生医疗费报销处登记后报送医保局审核报销。审核完毕,上报财务部门,由医学院财务处划入学生银行卡内。

22 学生学籍信息由闵行或徐汇校区转至医学院之日起,校内就诊及校外转诊均按医学院相关规定执行如同年在闵行或徐汇校区医药费报销已超出自付线,需提供相关报销收据证明。

23 以下情况须由学生本人填写申请表格,向所在院系学生主管部门及校医院学生医保办申请并备案,经所在院系学生主管领导批复,签字盖章,由医疗门诊部主管负责人根据具体情况审核通过后办理:

  1. 确因病情需要,在本市非学校定点转诊医院就诊的普通门诊或住院治疗的患者。

  2. 学校假期,外省市学生于家庭住址所在地医疗保险定点医院的门急诊医疗费用。

  3. 因病休学期间,外省市学生于住址所在地医疗保险定点医院的普通门急诊医疗费用。在本市就诊者仍按定点转诊流程办理。

     

    以上就诊医院均指本市或外省市医疗保险定点医院。

     

    医保相关报销政策可访问医学院医疗门诊部网址 https://www.shsmu.edu.cn/ylmzb/查询。

     

     

     

     

     

     

    上海交通大学医学院

    医疗门诊部

    2019.10.15修订

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    上海市门急诊报销申请 (2020)

    姓名: 学号: 手机: 提交日期:

    1. 提交请备齐所需材料,材料不齐的项目或超出医保规定范围的部分不计入报销。

    2. 自付300元以上(医保范围内)的费用可申请办理报销(自然年累计)。

    3. 所有材料提交前请自行留底,提交后不予归还,就诊发票需原件,就诊病史及检查化验报告可提供复印件。

    学生类型: 毕业生;非毕业生

    就诊医院: 就诊医院级别:□一级;□二级;□三级

就诊日期

5/18前免)

就诊病史(打√)

发票原件

(张)

检查化验报告(张)

用药明细单

(打√)

























































备注:

审核意见:


外省市门急诊报销申请 (2020)

姓名: 学号: 手机: 提交日期:

  1. 提交请备齐所需材料,材料不齐的项目或超出医保规定范围的部分不计入报销。

  2. 外省市门急诊报销参照上海市医保规定,另需提供生源地证明,就诊医院级别证明、医药费明细项目清单等。

  3. 自付300元以上(医保范围内)的费用可申请办理报销(自然年累计)。

  4. 所有材料提交前请自行留底,提交后不予归还,就诊发票需原件,就诊病史及检查化验报告可提供复印件。

    学生类型: 毕业生;非毕业生

    就诊医保医院所在地: 就诊医院级别:□一级;□二级;□三级

就诊日期

诊断

就诊病史(打√)

发票原件

(张数)

检查化验报告(张数)

医药费明细单

(打√)

生源地证明(打√)

医院级别证明(打√)

































































备注:

审核意见: