最近，我们收到上海交通大学医学院2016级临床医学八年制学生、入选中国100青年英才培养计划的张海扬同学关于医学教育课程改革的一篇思考，认为应从“纵”和“横”两个层面，补上医学课程设置的短板。新冠肺炎疫情爆发，学界和社会掀起对医学教育的反思浪潮，而医学生切身感受亦值得重视。

如果把医学教育探索比作一次试验，身为医学生的我，便是数十万计的试验对象之一。当然，很难想象一只大鼠突然起身批评研究生腹腔注射手法不正确，或一个随访病人指责医生没有遵守临床试验的盲法原则……但是，医学教育所归属的教育的特殊性即体现在，它既采取科学的干预方法和观测手段，又重视师生间的互动，学生是教育成效的第一感知者，所以，刍议医学生对临床医学教育的体会与期望，或能带来一些不一样的思考。

盲目择业：“纵横”提出的由来

医学教育日益被关注，归因于全球卫生健康领域人力资源的严重匮乏。我国医学院校招生规模不断扩大，至2019年医师数量已达450万人，但特定专科领域面临巨大缺口，诸如儿科、精神卫生、社区及全科、公共卫生等。在更加精细的医疗技术和亚专科领域层面，不少专家更疾呼人才短缺、投入不足。

于是，临床医学本科教育往专科缩窄，“定向培养”儿科、精神科等专业人才，即便是广义临床医学专业，学生往往在三四年级便要为选导师及专业方向、“有的放矢”进入实验室筹备竞争资本，再进入下一阶段后，在导师科研项目或临床专长方面争取“登堂入室”的契机。学生所知很不充分，这些选择与被选择也就较为盲目。

病人对医生的期待不就是“专家”？从医学生到住院、主治医师再到专家的历程不正是职业发展必然？“弯道超车”不是大家都喜闻乐见？

其实不然。医学研究生毕业后流失率升高、医师职业满意度趋低、医学专科间的割裂，导致患者体验及科研创新效果不佳，都可归结为这一原因——许多医生不再是象征博学的“doctor”，已沦为“病急乱投医”的社会焦虑患者。在没有形成对医学宏观认识和兴趣时，便盲目选择了一生的职业方向，在高强度的临床科研工作中，如发现兴趣和能力不甚相符，便丧失了前进动力；小部分人阴差阳错选对了方向，或在过程中习得了相应的动机，但缺少“doctor”的综合素养和多学科协作能力，埋下与患者和同事的裂痕，终究难有建树。

根本原因在于，急功近利的人才培养现状，违背了医学教育规律，从主动沦为被动，因结果左右过程。关键是要给予每一个医学生以认识医学、热爱医学的机会与途径，让医学教育和人才培养顺势而为。我想，可否从“纵向”和“横向”，即医学发展历史、完整的医疗健康体系两个层面做出改变。

纵：从医学史中撷英

多数医学院校不提供医学史课程，有选修也常因学生不重视而“滞销”。任何学科，学史都非常重要。我们的教科书，从《系统解剖学》到《外科学》，绪论以及每章开端都着重叙述学科历史沿革，不过很少作为讲课内容和掌握要求，于是我们彻底失去了对西方医学根源的理解性探索。医学史的缺席，让我和我的同学对纷至沓来的众多课程感到迷茫，我们无法站在历史的高度认识各医学学科核心框架和相互关系，也无法理解种种诊疗技术、科研手段诞生的筚路蓝缕和深刻价值，结果失去了对历史传承能力，沦为浮在表面的知识拿来主义者。

更为尴尬是中医学及其对应的中国医学史。

新冠疫情中引人注目的中西医之争，反映了中西医之间的严重隔阂，受损的却是患者。如果中医学课程安排不是在四年级临床课程将要结束之际，才用短短几节课试图颠覆学生三观：“中医的脾不是你一直以为的那个脾，肾也不是你一直以为的那个肾”，而让学生一开始就从几千年来中西医并行的医学史相互参照一路读来，理解各自的哲学体系和思想架构，我们才能放下因认识不足而导致的偏见，更多认清生命与健康本质。

科研创新，即面向未来，更承前启后。强调培养科研创新能力，与其要求医学生从海量的真伪难辨论文中摸清“通路”、吃透“机制”，与其崇拜式地信任影响因子的指向，为什么不让学生在医学史的大浪淘沙中拾取科研创新精华？历史全方位梳理了一个伟大发现的诞生历程，认识它经历的万般周折和科学思考，永远不会过时。用历史的眼光审视理念革新和技术进步，更接近医学科学本质。学生时期科研创新的培养重在“思路”而非“产出”，医学史则是最精华、最浓墨重彩的教科书。

以当前新冠疫情为例，对于“群体免疫”这一设想的评判，我们没有向未来去试验的时间和成本，医学家们则在历史中找到答案——在人类与传染病几千年抗争史诗中，从未有过一例通过群体免疫取胜的案例。许多临床医生从新冠疫情中公共卫生体系的欠缺，回溯颜福庆、伍连德等整合临床医学与公共卫生的一代大家，从中获得启发，确定未来“立足临床、推动公卫”的未来职业发展期望。医学史影响着人类对健康的追求和探索，其中涌现的人物和故事通过模范效应增加临床医学生的从医动机……我们有足够理由，让医学史在医学生成长中发挥无穷的力量。

弗朗西斯·培根说：“读史使人明智。”通过医学史的纵向维度，对医学进行全面深刻的认识，收获教训与思索，不可或缺。

横：认识一个完整的医疗健康体系

为什么儿科医生紧缺？也许，很多本会喜欢儿科、适合儿科的临床医学生，因为没有实践机会，加之盲目选择的环境驱动，就自我关闭了通往这个选择的大门。

我深切感受到，学生时代对真实而完整的医疗健康体系普遍迷茫。很多学生不能清楚认识到，临床医学不是医学的全部，医学不是健康的全部。对“横向”的现代医疗健康体系认识不足，使学生在学习过程的职业期望形成受到局限，为许多专科领域人才供应不足以及学生盲目做出错误选择埋下隐患。

不少研究生学兄学姐描述过“首科效应”现象：很多人倾向于选择实习进入的第一个科室作为研究生专业。我想，如果更加广阔地扩大医学生对各种临床工作体验的认知范围，选择将更加理性。建议在尽可能早的通识教育阶段，开设系统讲解医疗健康体系的课程，更多提供不同医学领域的深入体验、交流机会等等，让学生敞开对所有选择了解与探索的怀抱。

横向拓宽临床医学生对医学与健康的全面理解，意义不仅仅在于专业选择。临床医学的服务对象是患者群体，患者不只是期待遇到一位技术精湛的医生，也期待社区提供便捷保健和康复服务，期待纠正心理和社会适应的不佳，期望有先进的可穿戴医疗设备改善生活质量。在更宏观的卫生健康体系中，临床医生还与健康相关的科研与产业开发、医疗服务支付、三级预防工作开展、医院管理等多元命题息息相关。提早让临床医学生认识横向层面的医疗健康体系，了解海内外不同的健康体系设计，能够埋下包容接纳、融会贯通的种子，并完善从医学生到医生的职业身份认同，培养多元复合、博学创新的临床医学人才。

“横”注重广度，相比于博雅教育，更有针对性地聚焦于健康的大命题，起到潜移默化的职业指导作用。如果说，“纵”强调用历史影响当前，“横”便更多意味着用当前影响未来。积极推动教学课程改革，让临床医学生从历史的长度、从当前的广度，更好理解未来职业发展的深度。

“纵横捭阖”两相结合，医学教育或将培养出更博学、更创新、更开放的医学生。当然，教育是长周期的投入和产出，课程设计加入“纵”与“横”等改变，会影响十年、二十年后服务人民群众的卫生健康系统的方方面面。积极改进和完善，对未来更加清晰坚定的医学生们，才会在踏出校园那一刻庄严宣誓：我志愿为热爱的人类健康事业奋斗终身。

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