直接口服抗凝药（DOACs）因药代动力学可预测、药物相互作用较少、无需常规凝血监测，已成为非瓣膜性心房颤动（AF）患者预防卒中的一线治疗选择。然而，大出血（MB）仍是DOAC治疗中严重且可能危及生命的并发症。现有出血风险评估工具中，HAS-BLED、ATRIA、ORBIT、ABC等多基于华法林或混合抗凝人群开发；尽管已有DOAC score等面向DOAC使用者的预测模型，但其外部验证仍相对有限，整体预测效能仍有提升空间，且难以全面覆盖真实世界患者复杂的疾病状态、合并用药和个体化风险特征。

针对这一临床问题，上海交通大学医学院临床药学院林厚文、顾智淳、张弛、王昕、潘忙忙、王佳聚焦接受DOAC治疗的房颤患者，系统梳理并量化多类候选因素与大出血风险之间的关联，构建了DOAC特异性大出血风险因素证据图谱。相关成果近日发表在血栓与止血领域权威期刊《Journal of Thrombosis and Haemostasis》（JTH）。

研究团队系统检索了PubMed、Embase和Cochrane数据库，最终纳入了83项研究，覆盖高达970,248名接受DOACs治疗的房颤患者。研究发现，共有21个变量与大出血风险显著相关。该研究不仅进一步证实了既往已知的传统风险因素，如出血病史（HR 2.71）、饮酒史（HR 2.53）、年龄>65岁（HR 2.49）、高HAS-BLED评分（HR 2.36）和衰弱（HR 2.36）的强相关性；更关键地揭示了此前在传统评分中被低估的共病和合并用药风险。研究指出，癌症、心肌梗死或外周动脉疾病、心力衰竭、冠心病，以及合并使用精神类药物或抗心律失常药物，均是可能导致大出血的重要高风险因子。

此外，研究对临床常见的“超说明书减量”现象进行了循证评估。结果显示，超说明书减量并未带来明确的大出血风险降低，提示“剂量越低越安全”的传统认识并不完全适用于真实世界DOAC治疗场景。研究者指出，非适应证减量往往反映了医生对高基线出血风险患者的选择性处方行为，不能简单依赖盲目减量来规避出血风险。亚组分析还显示，部分风险因素的影响可能因具体DOAC药物及出血类型不同而存在差异，提示未来风险预测模型应进一步纳入药物种类和出血部位等因素。

该研究基于近百万例DOAC治疗房颤患者，首次在统一的定量尺度上，探索临床特征和治疗用药等多个维度，绘制了DOACs时代房颤患者大出血风险的综合证据图谱。这不仅为临床医生在当代DOACs治疗环境中识别高危变量提供了定量的基石，也为未来开发、校准和验证更精细的DOAC大出血风险动态预测策略指明了方向。

本研究发表于《Journal of Thrombosis and Haemostasis》，题为《Identifying risk factors for major bleeding in patients with atrial fibrillation using direct oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis》。

全文链接：https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(26)00217-5/abstract