上海交通大学医学院在校学生生育表

现户籍所在地址

上海省（市）      区      街道（乡、镇）      居（村）          号

原户籍地址

     省（市）   区      街道（乡、镇）        居（村）            号  

所在院、系及专业

类 别

（本、研）

入学      时间

学制

学号

配偶

情况

姓 名

民

族

出生

年月

身份证号

工作

单位

现户籍所

在地址

婚姻状况

（用“√”表示）

女方：初婚（  ）再婚（  ）

男方：初婚（  ）再婚（  ）

结婚登记时间

证号

发证机关

本人申请在校生育一胎，以上内容诚信填写，愿承担相应法律责任。

申请人（签字）：                               年   月     日

班主任/导师意见：

签字：

年   月   日

所在院(系)学生管理部门意见：

签字：（盖章）

年   月   日

医学院学生管理部门意见：

签字：（盖章）

年   月     日

医学院计划生育办公室：

签字：（盖章）

年   月     日